Dr Agnès Senéjoux Proctologue
Dr Agnès SenéjouxProctologue

Traitement des  fistules anales

Une fistule anale est une communication par une sorte de "tunnel"entre  une glande normalement présente à l'intérieur de l'anus et la peau de la région péri-anale ou plus à distance sur la fesse, plus rarement à l'intérieur du rectum. C'est l'infection (le plus souvent pour une raison inconnue) de cette glande qui est à l'origine de la fistule. Son émergence externe au niveau de la peau (orifice secondaire) se présente généralement comme un bouton qui ne cicatrise pas, d'où s'écoule un liquide séro-purulent par intermittence ou en continu. Lorsque les 2 extrêmités de la fistule sont fermées, le pus s'accumule et forme un abcès. 70% des abcès de l'anus sont liés à la présence d'une fistule anale.

Le trajet de la fistule traverse toujours les muscles de l'anus (les sphincters) à une hauteur variable avant d'arriver à la peau. La solution la plus simple pour guérir une fistule est d'ouvrir le trajet du tunnel à la peau sur toute sa longueur (mise à plat), ce qui inclut une section plus ou moins importante de ces muscles. Or le rôle de ces sphincters de l'anus est de retenir les matières fécales, fonction encore appelée continence anale. La difficulté du traitement est donc d'obtenir une guérison de la fistule tout en limitant les conséquences éventuelles sur la continence anale, d'où la proposition d'artifices techniques ou de méthodes de substitution.

 

METHODES DE TRAITEMENT

Le traitement est toujours chirurgical, car les antibiotiques ne peuvent guérir la fistule. Il peut nécessiter plusieurs interventions si la fistule concerne trop de sphincter ou présente un trajet ramifié.

L'intervention se déroule sous anesthésie générale ou rachidienne, en position gynécologique. Lors du premier temps opératoire, le chirurgien va repérer la fistule avec son orifice externe cutané , puis le trajet de la fistule qui conduit à l'orifice interne toujours situé dans le canal de l'anus. Pour cela, il peut injecter de l'air puis souvent un colorant (du bleu de méthylène).

Une fois les deux extrémités repérées, il va tenter d'introduire dans ce tunnel une tige métallique souple (un stylet) pour le matérialiser.

Si la fistule est basse, c'est-à-dire assez superficielle, une mise à plat d'emblée au bistouri est possible car elle concerne peu de sphincter, sans conséquence significative sur la continence anale. Cette ouverture complète à la peau permet alors un traitement complet de la fistule dans un seul temps opératoire. Ceci est également possible si la fistule se dirige uniquement vers l'intérieur du rectum (fistule inter-sphinctérienne ou intra-murale) car la quantité de sphincter concerné est là aussi minime.

Si la fistule est haute, c'est-à-dire profonde, ou si elle présente un trajet complexe avec plusieurs ramifications, cette mise à plat n'est pas possible d'emblée car les risques d'entraîner une incontinence secondaire sont trop importants. Il faut alors disséquer la fistule pour l'enlever, et assurer un drainage sur un fil élastique (appelé séton), qui va permettre d'assécher progressivement les éventuelles ramifications pendant plusieurs semaines avant la réalisation d'un second temps opératoire. Cette procédure en deux temps est également privilégiée lorsque la continence est déjà précaire, par exemple en présence d'une diarrhée chronique ou un sphincter anal déjà endommagé.

Trois solutions sont alors possibles pour traiter la fistule dans un second temps opératoire qui sera réalisé sous anesthésie générale après un délai de 6 à 10 semaines. Le choix entre ces différentes méthodes reste très théorique car les conditions opératoires et le type de fistule guideront en pratique votre chirurgien vers la technique la mieux appropriée à votre cas.

- La première option est une section directe au bistouri du trajet résiduel (matérialisé par le séton en place) après s'être assuré qu'il n'existe plus de suppuration et que le tissu cicatriciel ainsi obtenu soit assez solide et fibreux pour ancrer le sphincter sur les berges de la plaie.  La récidive après cette mise à plat en deux temps est très rare, au prix d'une petite déformation séquellaire de l'anus et parfois de troubles limités de la continence.

- La seconde solution consiste à fermer l'orifice interne de la fistule dans le canal de l'anus en abaissant la paroi du rectum en regard (lambeau d'avancement ou " flap "), la plaie externe cicatrisant progressivement puisque la communication n'existe plus. Cette technique n'est pas toujours réalisable, et le taux de récidive est beaucoup plus élevé qu'après une mise à plat. Son principal intérêt est d'éviter une section des sphincters et donc de limiter les risques sur la continence anale.

- La troisième possibilité est de tenter d'obturer la fistule par l'injection d'une " colle biologique " dans le trajet.  Elle n'est pas envisageable dans tous les cas car les conditions doivent être favorables (trajet simple, direct et assez long), avec des risques importants de récidive.

Quelquefois certaines fistules complexes, multi-opérées ou qui surviennent dans le cadre d'une maladie de Crohn peuvent nécessiter plus de deux temps opératoires et des délais de drainage plus longs ; la prise en charge relève alors de services spécialisées en chirurgie proctologique, avec un traitement adapté au cas par cas.


Coordonnées

Dr Agnès Senéjoux

Cabinet Rennais de Proctologie

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